تهدید فشار خون رو چطور جدی بگیریم

اگر چه اغلب بیماران مبتلا به پرفشاری خون فاقد علایم فشار خون بالا هستند باید از دستگاه فشار خون و فشار سنج بازویی استفاده کنن , اما هیپر تانسیون بیماری خوش خیمی نیست و دستگاه های  قلبی و عروقی , مغزی و کلیوی تحت تاثیر بالا بودن مزمن فشار خون قرار می گیرند .

هیپر تانسیون عامل عمده ابتلا به آترواسکلروز , علت اصلی اثر CVD  هاست با افزایش هر  mmHg  20  در فشار خون سیستولیک یا  mmHg 10 در فشار خون سیستولیک خطر  CAD  دو برابر می شود .

باتوجه به اینکه اکثر بیماران مبتلا به فشار خون ممکن است بدون علامت باشند , هدف درمان جلو گیری از ایجاد عوارض مزمن فشار خون ینی اختلالات  قلبی و عروقی بیماری های مرتبط با آن است .

قبلا گفته شد که فشارخون دیاستولیک در افراد جوان تر و فشار خون سیستولیک در افراد مسن تر بیشرین نقش رادر ایجاد عوارض بازی می کنند و از طرفی فرد مسنی که فقط فشار خون سیستولیک دارد و فشار خون دیاستولیک وی نرمال است ,با درمان دارویی نه تنها فشار خون سیستولیک , بلکه فشار خون دیاستولیک وی نیز افت می کند این سوال به ذهن می رسد که در این موقع هدف چگونه تنظیم شود , چرا که دیده شده با کاش فشار خون دیاستولیک  به کمتر از 60 میلی متر جیوه (با توجه به خونگیری  عروق کرونرو به طبع آن بافت میو کارد در فاز دیاستول ) با افزایش خطر سکته های همراه است .از یک نگاه دیگر فشار خون گاها همرا با بیماری های دیگری است که مثل نارسایی کلیه با یا بدون وجود پروتئینوری  است و یا فرد مسن دیابت داشته باشد در واقع نیز هدف درمان متفاوت خواهد بود . مطابق  JNC-8   درصورتی  که فشار خون دیاستولیک کمتراز 90 باشد , حوادث عروقی –مغزی,نارسانایی قلبی و به طور کلی مرگ و میر کاهش خواهد یافت و بعضی از اعضای JNC-8    تمایل داشتن که هدف درمانی فشار خون فقط در افراد جوان فشار دیاستولیک کمتر از 90 باشد و شواهد فایده پایین نگه داشتن فشار سیستولی کمتر از 140 در سن کمتر از 60 سال را نشان نداد اما گروه های دیگر نیز همان هدف را نیز همانند کمیته قبلی (JNC-8 ) قبول کردند . همچنان که قبلا گفته شد اثر فشار خون دیاستولیک برعوارض قلبی عروقی در سن کمتر از 60 سال همچنان اثر فشار خون سیستولیک برعوارض قلبی عروقی بیشتر است . اما به هر حال شیفت هدف ازفشار خون سیستولیک و دیاستولیک و افراد جوان ممکن است نیاز به دارو های کمتری را ایجاب کند که خود می تواند تعبیت از مصرف دارو را بیشتر و عوارض ناشی از کاهش فشار خون سیستولیک (شامل اختلالات جنسی )را کاهش دهد .

نتیجه می گیریم نقش فشار خون دیاستولیک در ایجاد عوارض قلبی و عروقی در افراد کمتر از 60 سال بیشتر است ,هرچند هدف کلی فشارخون سیستولیک 140 >و دیاستولیک 90 > و تفاوت زیادی بین فشار خون های سیستولیک 140> یا کمتر از 150 و140 > در عواقب فشار خون نیست . بیشترین توجه باید به فشار خون دیاستولیک شود اما در سن های بالای 60 سال که نقش فشار خون سیستولیک درایجاد عوارض بیشتر است , هدف فشار خون سیستولیک کمتر از 140 در افراد دارای بیماری های همزمان و فشار خون 150>در افرادبالای60 سال بدون بیماری های همراه مد نظر قرار می گیرد . به هر حال کاهش فشار خون دیاستولیک به کمتر از 55-60 در سن بالای 60 سال به خاطر احتمال افزایش سکته های قلبی منطقی نیست و در کنار توجه به کنترل فشار خون سیستولیک , توجه به پایین نیاوردن فشار خون دیاستولیک به کمتر از 60-55 منطقی و علمی خواهد بود .

 فشار خون و بیماری های کلیوی

مطابق مطالعات 7JNC فشار خون هدف در بیماران با بیماری کلیوی مزمن 130 /80 میلی متر جیوه خواهد بود اما مطالعات دیگر برتری فشار خون 130/80 را نسبت به 140/90  نشان نداد و در نتیجه بر اساس JNC-8  فشار خون 90 /140 هدف قرار گرفت .

یک استثنا برای این هدف درمانی مطابق گایدلاین این است که افراد با بیماری های مزمن کلیه ,آلبو مینوری , سن بالای 70سال بر اساس  بیماری های مزمن دیگر , ضعف و بی حالی و فاکتور های دیگر بایستی هدف فشارخون تغییر کند

فشار خون و دیابت : درافراد مبتلا به فشار خون و دیابت نیز هرچند با فشار خون  mmHg180< میزان مرگ و میر و عوارض قلبی عروقی و مغزی و عروقی کاهش می یابد اما کمتر از 140/90  را قبول و مورد نظر قرار دارند .

اطلاعات بیشتر در سایت www.cdc.gov

پیگیری و درمان 

پس از شروع درمان بایستی خرید دستگاه فشار سنج  را انجام دهید ، فشار خون طی یک ماه از شروع درمان با افزایش دوز دارو ها و یا ترکیب دارو های مختلف به هدف قابل قبول برسد .

در اغلب موارد دیور تیک های تیک های تیازیدی داروهای انتخاب اول برای شروع هستند اما دارو های خط اول ذکر شده در فوق نیز جایگزین های قابل قبولی هستند . فشار خون و بیماری کلیوی°

مطابق مطالعات ۷ INC فشار خون هدف در بیماران با بیماری کلیوی مزمن ۱۳۰/۱۸۰ میلی متر جیوه خواهد بود اما مطالعات دیگر برتری فشار خون ۱۳۰/۱۸۰ را نسبت به ۱۴۰/۹۰ نشان نداد و در نتیجه بر اساس INC +9فشار خون۱۴۰/۹۰ هدف قرار گرفت.

یک استثنا برای این هدف درمانی مطابق گایدلاین این است که افراد با بیماری مزمن کلیه، آلیومینوری،سن بالای ۷۰ سال بر اساس بیماری های همزمان دیگر، ضعف و بی حالی و فاکتور های دیگر بایستی هدف فشار خون تغییر کند.

فشار خون و دیابت: در افراد مبتلا به فشار خون و دیابت نیز هر چند با فشار خون mmHg>۱۸۰ میزان مرگ و عوارض قلبی و عروقی و مغزی عروقی کاهش میابد،اما هدف کمتر از ۱۴۰/۹۰ را قبول و مورد نظر قرار دادند.

پیگیری درمان

پس از شروع درمان بایستی فشار خون طی یک ماه از شروع درمان با افزایش دوز داروها و یا ترکیب دارو های مختلف به هدف قابل قبول برسد.

در اغلب موارد دیورتیک های تیازیدی داروی انتخاب اول برای شروع هستند اما داروهای خط اول ذکر شده در فوق نیز جایگزین های قابل قبولی هستند.

قطع درمان

بعضی بیماران مبتلا به مرحله ۱ فشار خون ، اغلب با یک دارو به خوبی کنترل می شوند. پس از یک دوره یک ساله این سوال پیش می آید که آیا درمان ضد فشار خون می تواند به تدریج کم شود یا حتی قطع شود؟

✔پس از قطع درمان، بین ۱۵ تا ۵۵ درصد از بیماران حداقل برای دو سال فشارخون طبیعی خواهند داشت. در بخش بزرگی از بیماران نیاز به دارو کاهش می یابد و کاهش تدریجی دارو در بیمارانی که چند دارو مصرف می کنند و فشارخون آن ها ثبات بیشتری دارد، انجام می شود.

قطع ناگهانی درمان با بتا بلوکر کوتاه اثر برای مثال (پروپرانولول) یا آگونیست کوتاه اثر و کلونیدین می تواند منجر به سندرم قطع ناگهانی دارو و تشدید فشارخون شود. قطع تدریجی این عوامل در طی یک دوره چند هفته ای از این مسئله جلوگیری می کند.

فشار خون حاملگی شایع ترین مشکل پزشکی در طی حاملگی است ۳_۲ درصد موارد حاملگی را تحت تاثیر قرار می دهد. چهار نوع فشار خون در طی حاملگی داریم:

۱_فشار خون مزمن:یعنی فرد فشار خون بالا داشته و با وجود فشار خون بالا حامله شده است.

۲_پره اکلامپسی یا اکلامسی(مسمومیت حاملگی)

۳_پره اکلامپسی بر روی فشار خون مزمن سوار شده باشد.

۴_فشار خون حاملگی

فشار خون در حاملگی برعکس تقسیم بندی افراد غیر حامله که شامل مراحل نرمال، مرحله هیپرتنشن و مرحله ۱ و ۲ هیپرتانسیون می باشد، به این صورت تقسیم بندی می شود:

۱_فشار خون نرمال:۱۴۰/۹۰mmHg

۲فشار خون شدید :سیستولیک ۱۴۰۱۵۹mmHg و دیاستولیک ۹۰_۱۰۹mmHg

فشار خون مزمن به فشارخون بالای ۱۴۰/۹۰mmHg گفته می شود که قبل از حاملگی و یا قبل از هفته بیستم حاملگی تشخیص داده شده باشد.

✔فشار خون حاملگی عبارت است از فشار خون ۱۴۰/۹۰mmHg که بعد از هفته ۳۰ حاملگی ایجاد شده باشد و علائمی بر صدمه به ارگان و یا پروتئینوری وجود نداشته باشد.

✔ پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی به وجود فشار خون بیشتر یا مساوی ۱۴۰/۹۰mmHg بعلاوه پروتئینوری یا وجود علائم دال بر صدمه به ارگان هدف می باشد. برای تشخیص فشار خون حاملگی بایستی دو بار فشار خون با فاصله چهار ساعت چک شود. اگر فشارخون بیمار بعد از ۱۲ هفته از ختم حاملگی همچنان ادامه یابد به فشار خون مزمن نام می گیرد. میزان فشار خون حاملگی۱۷۶ درصد در افراد نرمال با حاملگی اول و۴۲ درصد و زنان چندزا می باشد و در صورت وجود سابقه پره اکلامپسی یا چند قلوزایی و نیز در زنان چاق بیشتر دیده می شود.

اولین اقدام در برخورد با فشار خون در حاملگی، تعیین افتراق پره اکلامپسی از خون حاملگی است که با بررسی ادرار انجام می‌شود و با یک بار ادرار که به طور خفیف منفی شده نباید تشخیص پره اکلامپسی را رد کرد و در هر حال منفی یا مثبت کاذب نیز بایستی مد نظر باشد بهتر است که با جمع آوری ادرار ۲۴ ساعت یا بررسی نسبت کراتینین/ آلبومین در یک نمونه ادرار تصادفی این موضوع تایید شود. درهرحال ۱۰ درصد زنان

با پره اکلامپسی ممکن است پروتئینوری نداشته باشند. پس از گذشت از بررسی پروتئینوری باید به علائم آسیب ارگان‌های هدف توجه شود که عبارتند از:

۱_ پلاکت کمتر از 100/000

۲_ کراتینین سرم>۱/۱ میلی گرم در دسی لیتر در غیاب علل دیگر بیماری کلیوی

۳_ دو بار بررسی ترانس آمیناز های کبدی

۴_ علائم مغزی یا چشمی

در هر حال علاوه بر بررسی های فوق باید شدت بیماری مورد ارزیابی قرار گیرد. لازم به ذکر است در حدود 51 درصد زنان با فشار خون حاملگی طی ۵۱ مبتلا به پره اکلامپسی می شوند.فشار خون کمتر از ۱۶۰/۱۱۰ مناسب خواهد بود اما فشار خون بالاتر از آن برای مادر و جنین خطرناک خواهد بود. فشار خون بیشتر یا مساوی۱۶۰/۱۱۰ به معنای فشار خون بالاست و زمان باید پلاکت، آنزیم های کبدی، وضعیت کلیه ها و پروتئینوری چک شود.

° اقدامات لازم در خانم حامله با فشار خون بالا °

۱_ بررسی حرکات جنین به صورت روزانه توسط مادر

۲_ بررسی میزان مایع آمنیوتیک و پروفایل بیوفیزیکال و تست غیر استرسی توسط سونوگرافی از هفته ۳۲ حاملگی

۳_ بررسی سونوگرافیک وضعیت رشد جنین هر سه هفته

4 – کنترول دائمی فشار خون با خرید دستگاه فشارسنج دیجیتال بازویی آنلایف مدل L3  به صورت مرتب .

نکته: هیچگاه دارویی به مادر داده نمی‌شود مگر اینکه فشار خون سیستولیک بیشتر یا مساوی۱۶۰و دیاستولیک بیشتر یا مساوی ۱۱۰ باشد یا شواهد درگیری ارگان های هدف وجود داشته باشد، چرا که دادن دارو در غیر این موارد سرانجام مادر و جنین را بهبود نخواهد بخشید و آن هایی که درمان می شوند هدف درمانی نباید کمتر از ۱۴۰/۹۰باشد.

۴_ در صورت وجود فشار خون کمتر از۱۶۰/۱۱۰ فشار خون باید هفته دو بار اندازه‌گیری شود، پروتئینوری و ترومبوسیتوپنی و آنزیم ها ،که به صورت هفتگی مورد ارزیابی قرار گیرد.

در موارد فشار خون بالای ۱۴۰/۹۰ اما  کمتر از ۱۶۰/۱۱۰ میلی متر جیوه زایمان در ۳۹ یا ۳۸ هفته انجام خواهد شد.اما با توجه به خطر زایمان زودرس در کمتر از ۳۴ هفته در موارد پره اکلامپسی شدید،بایستی کورتیکواستروئید به مادر تزریق شود. البته این تزریق نباید روتین شود چون شانس ختم حاملگی در سن کمتر از ۳۴ هفته در حدود ۵۱ درصد است.

✔در موارد فشار خون بیشتر ۱۴۰/۹۰ اما کمتر از ۱۶۰/۱۱۰ و وجود عوارض همراه توصیه به زایمان در سن ۳۷ هفتگی می شود.

برخورد با موارد فشار خون بیشتر از ۱۶۰/۱۰ بستگی به سن حاملگی و پاسخ به درمان ضد فشار خون دارد.

در سن بیشتر از ۳۴ هفته توصیه به ختم حاملگی و تزریق کورتیکواستروئید قبل از آن می شود. البته لازم به ذکر است بایستی بیمار در بیمارستان بستری شده،عملکرد فشارخون بیمار چک شود،بررسی آزمایشگاهی و بررسی حرکات جنین اقدام مناسب است و اگر فشار خون وی با داروی خوراکی کنترل شد و پیشرفت به سمت پره اکلامپسی صورت نگرفت و جنین سالم بود، زایمان به هفته ۳۶_۳۴ موکول می شود.

✔ اما در صورت عدم کنترل فشارخون ،ظهور علائم پره اکلامپسی و فشار خون بیشتر از ۱۶۰/۱۱۰با داروی تزریقی درمان و منیزیم سولفات جهت پیشگیری از تشنج تزریق و جهت فرد اقدام به زایمان طبیعی یا سزارین می شود.

احتمال بروز مجدد فشار خون در حاملگی های بعدی ۲۲ درصد و احتمال بروز فشار خون در ادامه زندگی نیز وجود دارد.

نکته: در اکثر مواقع فشارخون در اولین هفته بعد از زایمان به حالت طبیعی برمی‌گردد اما اگر فشار خون بعد از ۱۲ هفته باقی بماند، فرد به فشار خون مزمن مبتلا شده است و این احتمال در حدود ۱۵ درصد می باشد.

به طور کلی سر انجام فشار خون حاملگی در موارد خفیف تا توسط به طور کلی خوب است. اکثر مطالعات وضعیت جنین و مادر را در نهایت نرمال پیش‌بینی می‌کنند و احتمال وزن کم موقع تولد،احتمال سقط،زایمان زودرس و محدودیت رشد را برابر بقیه افراد جامعه می دانند.اما در موارد فشار خون حاملگی شدید ، خطر مرگ و میر جنین و مادر بالا خواهد بود و شانس زایمان زودرس،مرگ و میر پره ناتال،نوزاد نارس بالا است.

همچنان که گفته شد،فشار خون در حاملگی شامل سه مرحله زیر می باشد:

نرمال:فشار خون سیستولیک کمتر ۱۴۰ و دیاستولیک کمتر۹۰

خفیف تا متوسط:فشار خون سیستولیک ۱۵۹۱۴۰ و دیاستولیک کمتر از ۱۵۹۹۰

فشار خون شدید: سیستولیک بیشتر یا مساوی ۱۶۰ و دیاستولیک بیشتر یا مساوی ۱۱۰ است.

درمان فشار خون در مرحله شدید نیاز و ضروری است و خطر عوارض مادر مثل سکته قلبی و مغزی را کاهش می دهد اما در مرحله خفیف تا متوسط درمان تاثیری بر سرانجام مادر و جنین ندارد. از طرفی کاهش فشار خون در این مرحله می تواند با کاهش پرفیوژن جفتی برای جنین خطرناک نیز باشد.یکی از راه های کمک به کنترول فشار خون در مادران باردار خرید فشار سنج دیجیتال بازویی  پیک  هست که خیلی راحت  افراد می توانند فشار خود را کنترل نمایند.

لذا انجمن زنان و زایمان آمریکا درمان فشار خون را در فشار خون سیستولیک بیشتر یا مساوی ۱۶۰ توصیه می‌کند.

در موارد اورژانسی یعنی وجود عوارض در ارگان ها همانند ادم حاد ریه،انسفالوپاتی و…درمان داخل وریدی با هدف پایین آوردن فشار خون به میزان ۱۵_۱۰ درصد طی یک ساعت و کمتر از ۲۵ درصد طی ۲۳ ساعت بعدی است. از داروهای مورد استفاده در این حالت می توان به هیدرالازین، لابتولول،نیتروگلیسرین، بلوک کننده های کانال کلسیم و نیفیدین به صورت داخل وریدی استفاده کرد.

لابتالول: ۲۰ میلی گرم داخل وریدی طی ۱۰ دقیقه تا حداکثر دوز ۳۰۰mg کاهش فشار خون طی ۱۰_۵ دقیقه

هیدرالازین: ۵ میلی گرم داخل وریدی تا حداکثر دوز ۲۰ میلی گرم با شروع اثر۳۰۱۰ دقیقه و ادامه اثر ۲۴ ساعت.

در مرحله بعدی نیفیدین سریع الاثر و یا طولانی اثر و نیکاردیپین قرار دارد که در مرحله بعد از هیدرالازین و لابتولول قرار می گیرد. در مواقع وجود ادم ریه ناشی از فشار خون در حاملگی نیز نیتروگلیسیرین انتخاب خوبی است و می‌توان با دوز ۵ میکروگرم در دقیقه شروع و هر سه تا ۱۵ دقیقه افزایش یابد. در مواقع غیر اضطراری و در زمانی که فشار خون بیمار بیشتر از ۱۶۰/۱۱۰است می توان داروهای خوراکی استفاده کرد. از این داروها می توان به مورد زیر اشاره کرد:

۱_ متیل دوپا: یک بلوک کننده رسپتور آلفا مرکزی است با دوز ۲۵۰mg دو بار در روز شروع می‌توان هر دو روز دوز آن را زیاد کرد تا به مقدار مورد نیاز برای کنترل فشارخون برسیم. لازم به ذکر است حداکثر اثر آن ممکن است تا۳_۲ روز به دست نیاید (حداکثر دوز ۳grدر روز است).

۲_لابتالول: ۱ آلفا و بتا بلوکر است۱۰۰mg دو بار در روز و حداکثر دوز آن۲/۴ gr/d

۳نیفیدین آهسته رهش: از دسته بلوک کننده کانال کلسیم است. شروع با دوز روزانه ۶۰۳۰ میلی گرم و حداکثر دوز ۱۲۰ میلی در روز است.

۴_هیدرالازین: گشاد کننده عروق محیطی با دوز ۱۰mg چهار بار در روز تا حداکثر۲۰gr ( لازم به یادآوری است به علت ایجاد تاکی کاردی رفلکسی راکی آن به تنهایی توصیه نمی‌شود و باید در همراهی با متیل دوپا یا لابتالول داده شود.

رژیم غذایی: رژیم غذایی توصیه شده در بارداری ،رژیم عادی بدون محدودیت نمک است.

میزان فعالیت فیزیکی: میزان فعالیت فیزیکی در افراد مختلف متفاوت است و در یک فرد با فشار خون مزمن توصیه می شود. فعالیت روزانه و ورزش در حد ملایم ادامه دهد اما در یک فرد با پره اکلامپسی توصیه به استراحت و کاهش میزان فعالیت شده است.

نکته: مصرف داروهای مهارکننده تبدیل آنژیوتانسین مثل کاپتوپریل، انالاپریل و… و نیز مهارکننده‌های رسپتور آنژیوتانسین، لوزارتان و… در حاملگی ممنوع است.